入会申込フォーム

入会ご希望の皆様へ
 ○お申込みをされる前に、必ずEmailでお問合わせをしてください。
   入会の適合性を確認いたします。

下記フォームから、入会申し込みが出来ます。
送信の前に、必ずプログラムAルール入会資格会員規約をご覧下さい。

申込日 平成 

フリガナ
(全角カナ)
性別 男性 女性 年齢
申込者氏名
(全角かな)
生年月日 昭和
住所 - 婚姻歴

未婚(初婚・婚姻歴の無い方)

メールアドレス
(半角英数)
パソコンのアドレスに限定(携帯電話・フリーメールのアドレス不可)

ご職業 該当するお仕事を選んで下さい。
会社員   公務員
(公共企業体
政府関係機関)
  法人
(行政・教育・医療等)
  左記以外
の事業所
職業領域 所属する領域を選んで下さい。
水産、鉱業、建設、食品、繊維・紙
化学、石油・窯業、鉄鋼・金属、機械、電機、輸送機器、精密・諸工業
卸・小売業、運輸・倉庫、左記以外のサービス業(娯楽等)
銀行、証券
情報・通信、出版・情宣  上記以外の公共サービス
職種 該当する分野を選んで下さい。
事務・経理  業務拡大(営業)  技術  研究・実験
教育  医療・看護  その他

教育歴
(最終学校
2校を選んで下さい)
・高校( 普通科 理数科 農業 工業  
商業 水産 家庭 看護) 卒業 未卒業
・高等専門学校  工業  商船 卒業 未卒業
・各種専門学校 卒業 未卒業
・短期大学 学部 卒業 未卒業
・4年制大学 学部 卒業 未卒業
※未卒業=中途退学

交際タイプ
※申込後の変更は出来ません。

身長 cm 体重 kg 血液型 続柄 長男、次女等

免許
資格

趣味

特技

タバコ よく吸う 時々 吸わない お酒 よく飲む 時々 飲まない

妻の仕事継
続について

入会動機
自分の人柄
どのような文通
にしたいか等


お相手
への希望
年齢  体型  続柄
職業  人柄

プログラム・エイは、お客様情報の適正な収集・利用、およびその保護に努めています。お客様がご記入いただきました情報の取り扱いにつきましては「プライバシーポリシー」を参照ください。

会員規約に同意の上、入会申し込みを行います。


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